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삭센다·위고비 실비 청구 가능할까?
- 비만약 삭센다·위고비가 실비 청구 대상인지 궁금하셨나요? BMI 30 이상, 당뇨전단계, 가족력 여부 등 실제 조건에 따라 실비 적용 가능성이 달라집니다. 청구 기준과 팁을 정리해드립니다.
다이어트 고민으로 삭센다나 위고비 처방을 고민 중인데
“실손의료보험 실비 청구가 가능한가요?”
라는 질문, 요즘 정말 많아요.
특히 BMI가 높은 경우, 질병코드가 붙는 치료 목적이라면
실비 적용이 가능할 수도 있다지만,
비급여 주사제에 실비 적용은 까다로운 부분이 많아 헷갈리실 수 있죠.
그래서 오늘은!
위고비·삭센다 실비 청구 가능 여부를
✔️ BMI 기준
✔️ 질병 코드 여부
✔️ 당뇨 전단계, 가족력
✔️ 가입 보험 연도
이렇게 4가지 기준으로 자세히 설명드릴게요.
1. 기본 개념 정리 – 비만약 실비는 원칙적으로 불가?
원칙부터 말씀드리면,
**삭센다와 위고비 같은 GLP-1 비만 치료제는 ‘비급여 비만약’**으로
‘미용 목적’ 사용 시 실비 청구 불가입니다.
하지만 예외가 있습니다!
✔️ 다음 조건을 만족할 경우,
의학적 치료 목적으로 인정돼 실손보험 청구가 가능할 수도 있어요.
2. 실손보험에서 인정받는 ‘질병 코드’ 여부가 핵심!
보험금 청구 시 가장 중요한 건
**처방전 혹은 진단서에 명시된 ‘질병 코드(상병코드)’**입니다.
✅ 실비 인정 가능성이 높은 상병 코드 예시
- E66.0: 비만증 (병적 비만, BMI ≥30)
- R73.01: 공복혈당 장애 (당뇨전단계)
- E11~E14: 당뇨병 (진단 시)
📌 “비만 치료 목적”이 명확히 기재되어 있고,
상병코드가 동반되면 실비 청구가 일부 가능하다는 판례들이 있어요.
3. 질문자님 케이스 기준 분석 (BMI 30 이상, 공복혈당 높음)
✅ BMI 계산
키 151cm / 체중 약 80kg
→ BMI 약 35.1로 확인됩니다.
→ 이는 중등도 이상의 고도비만에 해당하며
E66.0 질병코드 적용 가능성 충분합니다.
또한 공복혈당이 높고, 가족력이 있다면
R73.01 코드 또는 당뇨 관련 검사 결과 첨부 시 청구 가능성 증가해요.
4. 보험 가입 연도와 담보 조건도 중요해요
한화생명 기준,
2018년 4월 이전 실손보험은 상대적으로 보장범위가 넓었고
그 이후는 “비급여 주사제 비보장” 조건이 명확히 강화되었어요.
✅ 확인할 항목
- 가입 시기: 실손 의료비 담보가 언제 체결됐는지
- 실손 종류: 표준형 / 신실손 / 4세대 여부
- 약관 내 “비급여 치료비”, “비만 치료제” 명시 여부
📌 **실비 보장 가능 여부는 ‘보험금 청구 전에 상담 후 진단서 준비’**가 핵심입니다.
5. 실비 청구 팁 – 이렇게 하면 가능성 높아요!
✅ STEP 1. 병원 선택
→ 비만클리닉보단 내분비내과, 가정의학과 추천
✅ STEP 2. 진단서 준비
→ E66.0 + R73.01 등 질병코드 포함된 진단서 요청
→ “의학적 치료 목적” 명시 필수!
✅ STEP 3. 처방전·영수증 챙기기
→ 반드시 약제명, 용량, 진료 내역 포함
✅ STEP 4. 보험사에 사전 문의
→ 한화생명 고객센터 or 설계사에게 “비급여 주사제 보장 여부” 질의
✔️ 일부 사례에서는 최초 1회만 보장되고 이후 불가한 경우도 있으니
처음 청구 전 정확히 문의하셔야 해요.
결론 – 가능성은 있지만 ‘조건 충족’이 중요
삭센다나 위고비가 단순 다이어트 목적이 아닌,
질병 치료 목적이고 BMI + 혈당 + 가족력까지 갖췄다면
실비 청구 가능성이 충분히 있는 사례예요.
다만,
✔️ 병원 선택
✔️ 진단서 질병코드
✔️ 보험 약관 조건
이 세 가지가 모두 맞아떨어져야 가능하니
혼자 판단하지 마시고 꼭 상담 후 진행하세요!
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